Информированное добровольное согласие

ООО «ЦУК «Меньшиковский Форпост»
Медицинский центр «Здоровье для всех»

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ВЫПОЛНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ( ОБСЛЕДОВАНИЙ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ).

(В соответствии со ст. 20, 22 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

1. Я, нижеподписавшийся (-аяся),_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента / законного представителя (родителей, усыновителей, опекунов))

настоящим подтверждаю, что, согласно моей воле, находясь на лечении в медицинском центре «Здоровье для всех» ООО «ЦУК «Меньшиковский Форпост», в доступной для меня форме, проинформирован(а) о состоянии:
а) моего здоровья, б) здоровья______________________________________________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)

представляемого мной на основании_________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты правоустанавливающего документа, кем, когда выдан)

а именно, о нижеследующем:
1.1. О наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях имеющегося заболевания, о результатах лечения и обследований;
1.3. О прогнозе и методах дальнейшего лечения заболевания, о необходимости и целесообразности применения в дальнейшем тех или иных лекарственных средств;
1.4. Обо всех возможных вариантах медицинского вмешательства, альтернативных видах и методах лечения;
1.5. О возможных последствиях и осложнениях, о режимах моего поведения (поведения представляемого) до, во время и после лечения, об этапах лечения и о возникновении дополнительных вмешательств на том или ином этапе лечения, о действии применяемых медикаментов, об ожидаемых результатах по каждому возможному варианту медицинского вмешательства;
2. Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы, подтверждаю, что мне понятны суть моего заболевания и опасности, связанные с дальнейшим развитием этого заболевания:
2.1Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому мной)следующих медицинских мероприятий: ________________________________________________________________________________________________________
(наименование манипуляции, операции, процедуры и др.).

2.2. На проведение мне (представляемому мной) медицинского вмешательства, указанного в п. 2.1, уполномочиваю ________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность специалиста)

2.3. Я заявляю, что изложил(а) врачу все известные мне данные о состоянии своего здоровья и понимаю необходимость проведения указанного в п. 2.1 медицинского вмешательства и предупрежден(а) о возможных осложнениях, обусловленных биологическими особенностями организма, о последствиях и рисках планируемого вмешательства;
2.4. Мне известно, что во время лечения могут быть выявлены заболевания, которые потребуют изменения объема медицинского вмешательства, и я добровольно даю согласие на проведение мне (представляемому мной) дополнительных медицинских вмешательств, направленных на устранение неблагоприятных последствий;
2.5. Я осознаю, что проводимое мне лечение (лечение представляемому мной), не гарантирует 100%-ного выздоровления, что для лучшего результата необходимо проходить медицинские обследования для контроля за состоянием моего здоровья (состоянием здоровья представляемого) и выполнять рекомендации лечащего врача.

2.6. Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на медицинское вмешательство мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на выполнение медицинского вмешательства.
«___»________ 20___ г. ________________________________________________ /_________________________________/
(По дпись /Расшифровка подписи) пациента или его законного представителя)


Настоящий документ оформлен по результатам предварительного информирования пациента (законного представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого).
«___» ________ 20___ г. _________________________________________ /______________________________/
(Подпись врача /Расшифровка подписи лечащего врача)